Voor patiënten die bij ons onder behandeling zijn, kunt u hieronder een formulier herhaalrecept indienen als uw medicatie op is. Dien dit formulier op tijd in en houdt rekening met enkele dagen bezorgtijd en extra vertragingen rond feestdagen en weekeinden. De bestelde medicatie kan bij ons worden afgehaald of het wordt per post verzonden. De kosten administratie en versturen bedragen € 20,00 tot 10 kg, exclusief kosten voor de medicatie.

Vul onderstaand formulier alstublieft compleet in.

 

Voorletters en achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Mobiel telefoonnummer (verplicht)

Uw e-mailadres (verplicht)

Naam huisdier (verplicht)

Diersoort (verplicht)

Ras (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Gecastreerd / Gesteriliseerd

Geboortedatum

Lichaamsgewicht dier

Naam medicatie (verplicht)

Concentratie / sterkte per tablet / capsule / milliliter / anders (verplicht)

Dosering (bv. 1x per dag 1 tablet) (verplicht)

Aantal eenheden (bv. 100 tabletten - maximaal voor 3 maanden) (verplicht)

Afhalen of bezorgen (verplicht)

Bij 'bezorgen' worden voor pakketjes <10 kg 20,00 EUR aan kosten in rekening gebracht voor administratie en verzending.

-

Berichtgeving (verplicht)

-

Voeg hier eventueel een foto van een eerder recept toe.

-

Via uw mobiel ontvangt u een betalingsverzoek. Na betaling wordt de aanvraag in behandeling genomen.
Indien er gekozen is voor bezorging van medicatie, accepteer ik bij verzending van dit formulier de hieraan verbonden kosten van €20,00 incl. BTW.

-

Ik accepteer tevens risico's van verzending en besef mij dat Veterinair Verwijscentrum de Pietersberg niet aansprakelijk is voor niet ontvangen van medicatie.