Voor patiënten die bij ons onder behandeling zijn, kunt u hieronder een formulier herhaalrecept indienen als uw medicatie op is. Dien dit formulier op tijd in en houdt rekening met 3-5 dagen aan verwerk- en bezorgtijd en extra vertragingen rond feestdagen en weekeinden. De dermatoloog controleert altijd de aanvraag. Mocht het herhaalrecept niet worden verstrekt door de dermatoloog, dan nemen wij contact met u op. De kosten administratie en versturen bedragen € 9,95 tot 10 kg, exclusief kosten voor de medicatie.

Vul onderstaand formulier alstublieft compleet in.

 

Voorletters en achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Mobiel telefoonnummer (verplicht)

Uw e-mailadres (verplicht)

Naam huisdier (verplicht)

Diersoort (verplicht)

Ras (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Gecastreerd / Gesteriliseerd

Geboortedatum

Lichaamsgewicht dier

Naam medicatie (verplicht)

Concentratie / sterkte per tablet / capsule / milliliter / anders (verplicht)

Dosering (bv. 1x per dag 1 tablet) (verplicht)

Aantal eenheden (bv. 100 tabletten - maximaal voor 3 maanden) (verplicht)

Afhalen of bezorgen (verplicht)

Bij 'bezorgen' worden voor pakketjes <10 kg 9,95 EUR aan kosten in rekening gebracht voor administratie en verzending.

-

Berichtgeving (verplicht)

-

Voeg hier eventueel een foto van een eerder recept toe.

-

Via uw mobiel ontvangt u een betalingsverzoek. Na betaling wordt de aanvraag in behandeling genomen.
Indien er gekozen is voor bezorging van medicatie, accepteer ik bij verzending van dit formulier de hieraan verbonden kosten van €9,95 incl. BTW.

-

Ik accepteer tevens risico's van verzending en besef mij dat Veterinair Verwijscentrum de Pietersberg niet aansprakelijk is voor niet ontvangen van medicatie.